职工医保参保缴费篇  

1.职工医保参保规模是哪些？

答：本市一切用人单元，包含企业、构造奇迹单元、社会集体、民办非企业单元（简称参保单元）及其职工，均该当根据属地准绳到场职工医保。全市分设郊区（含贾汪区）、丰县、沛县、睢宁县、邳州市、新沂市、宝穴区等7个参保包办地域（简称参保地）。

2.哪些职员能够或许或许或许以小我身份，根据属地准绳到场职工医保？

答：（1）具有我市户籍或持我市公安局部发放的《江苏省栖身证》、法定退休年龄之内，并已到场我市根基养老保险且通俗缴费的无雇工的个别工商户和非整日制、姑且性和弹性任务的职员（以下简称矫捷赋闲职员）。

（2）停业企业付出安顿弥补费的职员、与用人单元消除休息（人事）干系的职员、在再赋闲办事中间内退职员和协保职员。

3.用人单元未实时、未足额交纳根基医疗保险费有何效果？

答：根基医疗保险费非因法定事由不得缓缴、减免。用人单元未定时足额交纳根基医疗保险费的，由社会保险费征收机构责令刻日交纳或补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；过期仍不交纳的，由有关行政局部依法惩罚。

4.职工根基医疗保险基金若何筹集？

答：（1）职工根基医疗保险费由参保单元和参保职员两边按划定实时足额交纳，参保职员该当交纳的根基医疗保险费由参保单元从其人为支出中代扣代缴。

（2）参保单元按职工缴费基数总额的9%交纳根基医疗保险费，退职职工按本身缴费基数的2%交纳根基医疗保险费。

（3）以小我身份参保的职员，以单元和小我算计费率（11%）交纳根基医疗保险费，享用根基医疗保险报酬；也能够或许或许或许按6%的比例交纳根基医疗保险费，享用住院（含家庭病床）医疗保险报酬，但不划入小我账户资金，不享用兼顾基金付出的门诊报酬。

5.职工医保参保职员1月份还须要交纳甚么用度？ 

答：根据《徐州市城镇职工医疗保险体例》（徐政规〔2019〕4号）、《对于同一全市城镇职工医疗保险报酬规范的告诉》（徐医保待〔2019〕101号）等文件划定：

（1）职工大额医疗用度补贴基金筹资规范为每人每一年200元，参保单元和小我（含退职职工和退休职员）各交纳100元。以小我身份参保的由参保职员小我全额交纳。每一年1月尾前一次性缴清整年用度。

（2）职工医保每一年的补充医疗保险（即“二次补贴”）基金，由参保职员小我帐户和兼顾基金别离根据每人每一年36元和48元的规范筹集。小我承当局部每一年1月尾前一次性交纳。

（3）根据市当局办公室《对于成立徐州市郊区根基照护保险轨制的定见（试行）》（徐政办发〔2017〕18号）文件划定，城镇职工根基医疗保险参保职员同时也要到场根基照护保险。照护保险筹集规范为每人每一年100元（此中小我每人每一年交纳30元，医保兼顾基金筹集每人每一年30元，当局补贴每人每一年40元），参保职工小我交纳局部为每一年每人30元，小我承当局部每一年1月尾前一次性交纳。

综上所述，职工医保参保职员每一年1月份需从小我账户里付出小我承当的大额医疗用度补贴用度、补充医疗保险用度、根基照护保险用度。 

参保职工和退休职员付出166元（含大额医疗用度补贴用度100元+补充医疗保险用度36元+照护险用度30元）， 

小我缴费的赋闲职工和矫捷赋闲职员付出266元（含大额医疗用度补贴用度200元+补充医疗保险费36元+照护险用度30元）。

6. 小我账户构成局部有哪些？

答：小我交纳的根基医疗保险费，全数划入小我账户；用人单元缴费的一局部划入小我账户，其余局部用于成立兼顾基金。

7.划入小我账户的规范是几多？

答：小我账户以小我缴费基数的必然比例按月划入。计入规范为：35周岁（含35周岁）以下的划入比例为2.5%；36周岁（含36周岁）以上至45周岁的划入比例为2.8%；46周岁以上（含46周岁）的划入比例为3.7%。

8.退休小我账户划入比例是几多？资金额补足准绳是甚么？

答：享用退休职员医疗保险报酬的参保职员，69周岁（含69周岁）以下的划入比例为5%；70周岁(含70周岁)以上的划入比例为6%。一个兼顾年度内划入小我帐户资金额，低于500元者补足到500元；70周岁以上，低于600元者补足到600元；80周岁（含80周岁）以上，低于800元者补足到800元。

9.小我账户的付出规模？

答：（1）付出本身住院、门诊、药店购药、家庭病床等小我自付局部中属于医疗保险规模的用度。

（2）交纳本身职工大额医疗用度补贴、补充医疗保险、根基照护保险等用度和采办合适前提的贸易安康保险。

（3）医疗保险药品目次外准字号药品；《江苏省根基医疗保险诊疗名目和医疗办事举措措施规模及付出规范》《江苏省医疗保险特别医用资料目次》内丙类名目；副主任医师、主任医师（含享用当局特别补贴报酬的临床医学专家）门诊诊察费超越通俗门诊诊察费的局部，副主任医师、主任医师门诊西医辩证论治费（含享用当局特别补贴报酬的临床医学专家）超越通俗门诊西医辩证论治费的局部；本身家庭大夫签约办事费的小我自付局部。

（参保职员就诊购药刷卡时，产生的小我自付和自用度度优先利用小我账户资金付出。）

10.对于职工医保小我账户有何其余注重事变？

答：（1）小我账户中的本金和利钱为参保职员小我一切，能够或许或许或许结转利用和依法担当，不得挪作他用。参保职员医保干系转移时，其小我账户节余资金转移到新参保地职工医保包办机构。

（2）参保职员灭亡、调至未成立根基医疗保险轨制的地域、加入职工医保1年后未再持续到场职工医保的，经参保职员或其担当人请求，可一次性现金提取小我账户节余资金。国（境）外假寓职员、退休后异地安顿职员（非门诊慢性病和门诊特定名目报酬享用职员）在栖身地完成异地就诊间接联网结算前，可经本身请求，每一年提取一次。

11.职工初次参保甚么时辰能享用报酬？ 

答：根据《徐州市城镇职工医疗保险体例》徐政规〔2019〕4号文件划定，职工医疗保险实行预缴费制,先缴费后享用报酬。用人单元和小我该当根据划定，按月实时足额持续缴费。

用人单元及其职工初次到场根基医疗保险,自交纳根基医疗保险费的次月1日起享用职工医保报酬。

12.职工医保间断若何办？还能补缴吗？

答：参保单元间断交纳医保费的,自间断缴费的次月1日起视为欠费起头之日(简称欠费日),遏制享用医保报酬。自欠费日起,当月尾之前补足欠费和滞纳金的,补结算欠费时代的医疗用度，即欠费时代的医保用度还能够或许或许或许享用医保报销报酬。

次月及次月后补缴的,自补缴到账的第二天起新产生的医疗用度能够或许或许或许享用医保报酬,欠费时代产生的医疗用度由参保单元根据职工医保划定的报酬规范为参保职员报销 ,医保基金不予付出。

13.矫捷赋闲职员初次参保甚么时辰能享用报酬？

答：矫捷赋闲职员初次到场职工医保,从参保缴费到账之日起计较,持续缴费满6个月前方可享用医保报酬。6个月的报酬期待期内小我账户能够或许或许或许通俗利用。

14.矫捷赋闲职员医保间断若何办？还能补缴吗？ 

答：以小我身份参保职员,间断交纳根基医疗保险费，自间断缴费的次月1日起视为欠费起头之日(简称欠费日),自欠费日起，当月尾之前补足欠费的，补结算欠费时代的医疗用度；次月及次月后补缴的，自补缴到账的第二天起新产生的医疗用度能够或许或许或许享用医保报酬，欠费时代产生的医疗用度医保基金不予付出。间断缴费 6个月以上的和间断缴费6个月之内缺乏额补缴的,自从头缴费到账之日起履行6个月的报酬享用期待期, 欠费时代及报酬期待期时代产生的医疗用度，医保基金不予付出。且不持续计较缴费年限。

15.原到场城乡住民医保，此刻想到场矫捷赋闲职员职工医保，若何操持？

答：小我身份到场职工医保的矫捷赋闲职员，原已到场住民医保，先至住民医保参保社区居委会操持停保手续。后就近至街道办事处操持矫捷赋闲职员新参保手续。从参保缴费到账之日起计较,持续缴费满6个月前方可享用职工医保报酬。

城乡住民医保参保缴费篇  

16.哪些人能够或许或许或许到场城乡住民医保？ 

答：(1)应到场城镇职工根基医疗保险(以下简称’“职工医保”)之外的、具有本兼顾区户籍的一切城乡住民。中小先生和幼儿园、托儿所先生在就读地参保不受户籍限制。

(2)栖身在本兼顾区的《江苏省栖身证》持有人。

(3)本兼顾区内各种整日制高档黉舍(含民办高校、自力学院、成人高校)、科研院所中接管通俗高档学历教导的整日制本专科生、整日制研讨生；整日制职业高中、中专、技校在籍先生。

17.城乡住民医保缴费遏制时辰？半年期待期是若何回事？

答：参保住民参保用度按年度一次性交纳，应于每一年9月份至次年2月尾前集合缴费期内完成缴费。新参保职员，可挑选交纳昔时或次年参保用度。

3月1日至3月31日缴费的，自参保缴费到账前方可享用医保报酬，欠费时代产生的用度没法报销。

合适参保规模还不参保的和参保后间断1个月以上（即3月31往后）又从头缴费参保的，设定6个月的报酬期待期，期满前方可根据划定享用医保报酬。

18.重生儿参保要注重甚么？

答：重生儿诞生后6个月内持户口本到社区操持参保缴费手续的，从诞生之日起享用医保报酬；

6—12个月内操持参保缴费手续的，自参保缴费到账后享用医保报酬，之前产生的用度没法报销；

12个月今后操持参保缴费手续的，设定6个月的报酬期待期。

19.从单元去职了，此刻想到场住民医保，若何操持？

答：因赋闲等缘由加入职工医保的职员，就近在街道办事处操持停保手续后，3个月内到现户籍地点社区到场城乡住民医保，自参保缴费到账日起可享用城乡住民医保报酬。跨越3个月参保缴费的，设定6个月的报酬享用期待期。

20.应届毕业生毕业回籍后若何持续到场城乡住民医保？

答：应届毕业大先生、昔时度服役兵士、刑满开释职员、在外埠通俗到场医保且户籍迁入兼顾地域的职员 ，3个月内到现户籍地点社区居委会到场住民医保，缴费到账后便可享用医保报酬。跨越3个月参保的，设定6个月的报酬期待期。

21.外埠户籍想到场本地城乡住民医保，若何操持？

答：外埠户籍持有《江苏省栖身证》想从原参保地转移到本地的，需操持转移继续手续，并在3个月内到栖身地社区居委会参保，缴费到账后便可享用报酬。

未到场根基医疗保险或未在转移后3个月内到场栖身地住民医保的，设定6个月的报酬期待期。

22.原县区城乡住民医保参保职员，现户籍迁到郊区，医保若何转移？

答：徐州市、县各兼顾区之间，因户籍迁徙或操持了《江苏省栖身证》的通俗参保职员，需在每一年1月份操持住民医保干系转移。转移手续完成后才能够或许或许或许交纳昔时度医保用度，2月尾前完成缴费，不报酬期待期。

转移体例：

（1）先到原参保地操持医保干系转出手续，再到现户籍地或现栖身地所属社区居委会操持医保干系转入手续。

（2）未在原户籍地交纳昔时度医保用度的，能够或许或许或许转移。已交纳昔时度医保用度的，要比及下一年度1月份未交纳昔时度医保费环境下才能转移。

 

通俗门诊报酬篇

23.职工医保通俗门诊哪些能报销？能报销几多?

答：

通俗门诊可享用补贴环境参照表
种别	甲类药品（含根基药物、中药饮片）	乙类药品	丙类药品	诊疗甲乙类	诊疗丙类
通俗门诊	能报销	不能报销	不能报销	能报销	不能报销

在A级定点药店采办甲类药品，能够或许或许或许累计起付线，并能够或许或许或许享用门诊兼顾报酬即取得门诊补贴；

在B级定点药店采办甲类药品，能够或许或许或许累计起付线，但不能享用门诊兼顾报酬，即不能取得门诊补贴；

在C级定点药店购药，能够或许或许或许利用小我账户，但不累计门诊兼顾起付线；

在定点英亚体育购药和产生的甲乙类诊疗名目，能够或许或许或许累计起付线，也能够或许或许或许享用门诊兼顾报酬即取得门诊补贴。

职工通俗门诊补贴比例参照表
种别	起付 规范	年度兼顾 补贴下限	补贴比例
			基药英亚体育	一级英亚体育及A级药店	二级英亚体育	三级英亚体育
退职	1500	1200	75%	70%	60%	50%
退休70岁以下	1500	1200	80%	75%	65%	55%
70及70岁以上和开国前	1500	1200	85%	80%	70%	60%

注:低保、特困、重度残疾职员起付规范按750履行。

“徐州医疗保险”微信公家号实时更新定点药店信息，敬请存眷。

24.城乡住民医保通俗门诊哪些能报销？能报销几多？

答：城乡住民医保门诊兼顾基金首要付出在下层医疗机构产生的医保甲类药品（含根基药物）、通俗诊疗费和其余合适划定的诊疗用度，和医疗保险付出规模内的中药饮片用度（单味利用不予付出的中药饮片和颗粒剂除外）。

在下层医疗机构产生的门诊用度（不含通俗诊疗费），实行根基药物零差率发卖的下层医疗机构不设起付规范，其余下层定点医疗机构每次起付规范30元，兼顾基金付出比例为50%。

镇卫生院、社区卫生办事中间通俗诊疗费付出比例为60%，村卫生室、社区卫生办事站通俗诊疗费付出比例为80%。

一个兼顾年度门诊最高补贴限额为每人600元。

归入家庭大夫签约办事操持的参保职员，一个兼顾年度门诊最高补贴限额进步至900元。

门慢/门特/“两病”篇 

25.哪些病种能够或许或许或许请求门诊慢性病补贴？

答：我市能够或许或许或许享用门诊补贴的慢性病（以下简称“门慢”）共有37种，在补贴报酬上分为三类。此中一类门诊慢性病补贴额度最高，二类居中，三类次之。详细以下：

一类门诊慢性病：

1.慢性勾当性肝炎；2.肝软化失代偿；3.慢性肾功效不全（非透析医治）；4.肾病综合征；

5.再生妨碍性血虚；6.体系性红斑狼疮；7.肝豆状核变性；

二类门诊慢性病：

8.结核病（勾当期）；9.糖尿病（归并沾染或故意、肾、眼、神经并发症之一的）；10.慢性心功效不全；11.病态窦房结综合征；12.冠芥蒂（心肌堵塞）；13.高血压病（Ⅲ期）；14.慢性肺源性心脏病；15.多发性大动脉炎；16.慢性支气管炎伴肺气肿；17.支气管哮喘；18.支气管扩大症；19.消化性溃疡；20.溃疡性结肠炎；21.慢性肾小球肾炎；22.类风湿枢纽炎；23.皮肌炎和/或多发性肌炎；24.体系性硬皮病；25.帕金森病；26.重症肌有力；27.烦闷症（中度）、躁狂症（中度）、逼迫症、偏执性精力病、精力发育缓慢伴发精力妨碍；

三类门诊慢性病：

28.糖尿病；29.冠芥蒂（心绞痛）；30.高血压病（Ⅱ期）；31.甲状腺功效亢进症；32.白塞病；33.骨枢纽炎；34.脑堵塞、脑出血、蛛网膜下腔出血规复期及后遗症期；35.癫痫；36.前线腺增生；37.强直性脊柱炎。

26.门诊慢性病补贴甚么时辰启动？若何遏制门慢判定规范、限制用药目次等查问？

答：门诊慢性病请求评价且评价经由进程后，便可享用门慢报酬。是不是是启动补贴，则要看是不是是到达报酬起付规范。

门诊慢性病起付规范为1000元。低保、特困、重残、70周岁以上（含70周岁）退休职员起付规范为500元。69周岁以下（含69周岁）退休参保职员起付规范为650元。

参保职员可经由进程徐州市医疗保证局网站（http://ybj.xz.gov.cn/）、“徐州人社”APP 的门特门慢评价成果查问栏目，查问 门诊起付规范累计、门诊兼顾付出累计、门诊兼顾限额、门诊还可享用金额等信息。据此能够或许或许或许判定本身的门慢报酬是不是是已启动补贴，和可享用补贴的金额还剩几多。能够或许或许或许经由进程“徐州医疗保险”微信公家号查问门慢门特判定规范、门慢限制用药目次。还能够或许或许或许持社保卡到社区办事中间或医保中间大厅自助查问机、征询台查问门慢累计、是不是是启动门慢补贴。

27.门诊慢性病补贴比例是几多？

答：除通俗门诊兼顾基金付出规模外，合适医治该种慢性病的乙类药品也归入门诊慢性病基金付出规模。补贴比例以下表：

 

补贴比例
	基药英亚体育、 爱芥蒂院	一级英亚体育、 A级药店	二级英亚体育	三级英亚体育
退职职工	75%	70%	60%	50%
退休职员 （70岁以下）	80%	75%	65%	55%
退休职员（70岁及以上）、低保、特困、重残	85%	80%	70%	60%

 

28.门诊慢性病定点英亚体育若何选？

答：门慢门特职员挑选或变革定点英亚体育药店能够或许或许或许经由进程“徐州医疗保险”微信公家号操持，或持社保卡或身份证到社区居委会、医保中间大厅（王陵路72号，云龙公园北门劈面）操持。

29. 门特包含哪些病种？起付线是不是是是有变革？ 

 答:（1）职工医保门特报酬

 

门特病种	起付规范	结算体例 （付出比例）	一个兼顾年度 最高付出限额
尿毒症透析	1000元	按住院规范结算	刷卡结算最高付出限额13万元，超越的用度手工结算
器官移植抗排异	1000元	按住院规范结算	刷卡结算最高付出限额13万元，超越的用度手工结算
恶性肿瘤放化疗	1000元	按住院规范结算	1万元
血友病	1000元	按住院规范结算	1万元
恶性肿瘤非放化疗	1000元	按住院规范结算	4000元
重症精力病	按病种收付费，结算规范为每人每个月300元，由医保基金全额付出，小我无自付。不具有履行按病种收付费前提的，可按名目付出，年度累计起付规范为1000元，一个兼顾年度兼顾基金最高付出6000元。

 

如表所示，2020年职工门特起付规范降落，6个病种同一降为1000元，此中重症精力病若是可实行按病种收付费，则打包付费，由医保基金全额付出，小我无自付。

 （2）住民医保门特报酬

 

如表所示，2020年城乡住民工门特起付规范降落，16个病种同一降为1700元，此中重症精力病、稳固期精力病若是可实行按病种收付费，则打包付费，由医保基金全额付出，小我无自付。

30.住民患高血压糖尿病有甚么报酬?

答：城乡住民高血压糖尿病简称“两病”，对“两病”患者在下层医疗机构门诊产生的合适划定的降血压、降血糖药品用度和通俗门诊兼顾规模内的医疗用度,一个兼顾年度内，门诊起付规范为200元,基金付出比例为50%,最高付出限额为 1OOO元。同时得了“两病”的参保患者,一个兼顾年度兼顾基金最高付出限额为12OO元。

 

31.门慢、门特、“两病”若何享用报酬？

答：参保职员享用门慢、门特、“两病”报酬须要先评价，评价经由进程后，门慢挑选4家（1家下层英亚体育，2家二级或三级英亚体育，1家B级药店），门特挑选2家（1家下层英亚体育，1家二级或三级）定点英亚体育，“两病”挑选1家(下层英亚体育)定点英亚体育，在定点医药机构就诊购药享用门慢、门特、“两病”报酬。详细以下：

（1）请求评价：到具有评价资历的定点英亚体育间接评价。

 

注 : 各家英亚体育可评价的病种规模差别，概略可登录“徐州市医疗保证局”官网、拨打各英亚体育征询德律风、市医保中间办事大厅查问。

（2）评价成果查问：

参保职员在请求门慢、门特、“两病”评价后，门慢、“两病”评价成果自现场评价15个任务往后宣布，门特评价成果自现场评价5个任务往后宣布。自评价经由进程之日起，便可享用报酬。

参保职员可经由进程 “徐州市医疗保证局”官网、“徐州人社”APP、市医保中间办事大厅查问评价成果。

（3）挑选定点英亚体育

职工医保参保职员可经由进程“徐州医疗保险”微信办事号挑选或变动定点英亚体育，或照顾身份证或社保卡到社区居委会、医保中间办事大厅挑选或变动定点英亚体育。住民医保参保职员照顾身份证或社保卡到社区居委会挑选或变动定点英亚体育。

住院报酬篇

32. 职工医保住院起付线（即门坎费）是几多？

答：医保基金付出合适规模内的住院用度，实行起付规范、小我分段自付局部医疗费和最高付出限额的操持体例。即：每次的住院用度先减去自用度度（医保目次外的医疗用度），再减掉起付规范，而后按划定比例报销。

（1）市内住院医治的起付规范为：三级医疗机构1000元，二级医疗机构500元，一级医疗机构及社区卫生办事机构200元。

（2）一个兼顾年度内屡次在一、二、三级医疗机构住院医治的起付规范顺次递加 100元，但三级医疗机构最低不低于300元，二级医疗机构最低不低于200元，一级医疗机构最低不低于100元。

（3）低保、特困、重度残疾职员、70周岁以上退休职员按以上规范的50％履行，69周岁以下退休职员按以上规范的65％履行。

33. 职工医保住院报销比例是几多？

答：在市内差别级别定点医疗机构住院医治，兼顾基金起付规范以上、最高付出限额以下的医疗用度，兼顾基金付出比例见下表。

注：须要告急救治的急危重伤病和门急诊留院察看转入住院的病人，其医疗用度与住院用度归并计较。

34.职工医保年度最高付出限额是几多？

答：（1）职工医保年度最高付出限额是28万元，此中：同一兼顾年度内，根基医疗保险兼顾基金（含门诊医疗报酬）最高付出限额为10万元，职工大额医疗用度补贴基金（含门诊医疗报酬）最高付出限额为18万元。

（2）兼顾基金最高付出限额以上至10万元（含10万元）以下的政策规模内的医疗用度，大额医疗用度补贴比例：退职职工补贴90%；69周岁以下退休职员补贴92%；70周岁以上（含70周岁）退休职员补贴93%；小我自付10%、8%、7%；

（3）10万以上的合适划定的医疗用度，大额医疗用度补贴比例：退职职工补贴95%；69周岁以下退休职员补贴97%；70周岁以上（含70周岁）退休职员补贴98%。

35.城乡住民医保住院起付规范（即住院门坎费）是几多？

答：初次起付规范：三级英亚体育1100元，二级英亚体育700元，一级英亚体育400元。一个兼顾年度内屡次在一、二、三级医疗机构住院医治的，起付规范顺次递加100元。最低付出规范：三级英亚体育700元，二级英亚体育300元，一级英亚体育 100元。

享用最低糊口保证职员、持有《徐州市特困职工证》的家庭成员和损失休息才能的残疾职员按以上规范的50%履行。

36.城乡住民住院报销比例是几多？

答：起付规范以上，医保付出规模内按以下比例报销

 

郊区城乡住民根基医疗保险住院医疗用度兼顾基金付出比例
医疗用度段 （以上含本数，以下不含本数，下同）	定点医疗机构级别
	一级	二级	三级
起付规范以上至10000元以下	90%	80%	75%
10000元以上至50000元以下			80%
50000元以上			85%

 

各县（市）、宝穴区、贾汪区城乡住民根基医疗保险住院医疗用度兼顾基金付出比例
医疗用度段 （以上含本数，以下不含本数，下同）	定点医疗机构级别
	一级	二级	三级
起付规范以上至10000元以下	90%	80%	60%
10000元以上至50000元以下			65%
50000元以上			70%

 

“二次补贴”篇

37.职工补充医疗保险（即二次补贴）补贴几多？

答：（1）一个兼顾年度内，在根基医疗保险、职工大额医疗用度补贴供给医疗保证的根本上，参保职员因住院和门诊特定名目产生的政策规模内医疗用度，由补充医疗保险基金再次补贴。补充医疗保险（即二次补贴）以上年度全市城镇住民年人都可安排支出的50%摆布设置起付规范，2020起付规范18000元，到达起付规范后，体系实时结算，就诊刷卡时辰接补贴。

起付规范以上至10万元（含）：补贴60%；10万元（不含）以上：补贴70%。不设最高补贴下限。

低保、特困、重度残疾职员的基金付出比例在其余参保职员付出比例的根本上进步5个百分点。

38.城乡住民大病保险（即二次补贴）若何报销？报销几多？

答：（1）城乡住民大病保险起付规范按上一年度全市住民人都可安排支出的50%摆布肯定。徐州市2020年城乡住民大病保险起付规范为16000元，到达起付规范后，体系实时结算，出院刷卡时辰接补贴。

（2）补贴比例

起付规范以上至10万元（含）：补贴60%；10万元（不含）以上：补贴70%  

（3）补贴限额：不设最高补贴下限。

39.哪些医疗用度不归入“二次补贴”付出规模？

答：（1）特别医用资料跨越医保付出规范以上的医疗用度；

（2）因犯法、酗酒、吸毒、他杀、自残（精力病人在不能辨认或节制本身行动时除外）等形成本身危险产生的医疗用度，根据政策划定报销后的医疗用度；

（3）参保职员非通俗转诊转院，根据根基医疗保险和职工大额医疗用度补贴政策划定报销后的医疗用度；

（4）小我先行付出比例为30％（含30％）以上的乙类药品（特药除外）、诊疗名目，其小我先行付出的医疗用度。

 

异地就诊篇 

40.哪些人能够或许或许或许请求异地就诊备案？

答：到场根基医疗保险的以下职员，能够或许或许或许请求操持异地就诊备案：

（1）异地安顿退休职员：指退休后在异地假寓并且户籍迁入假寓地的职员。

（2）异地持久栖身职员：指在异地栖身糊口且合适参保地划定的职员。

（3）常驻异地任务职员：指用人单元派驻异地任务、进修或参保职员外出务工且合适参保地划定的职员。

（以上三类职员统称”驻外职员“）

（4）异地转诊转院职员：因疾病诊断或医治须要，受本地手艺和装备前提限制，郊区参保职员经市内定点三级医疗机构或县级兼顾区参保职员经县级最高档级的医疗机构诊断不宜在本地医治、须要转诊兼顾区之外定点医疗机构。

（5）“两类职员”：到场我市根基医疗保险，在异地任务或栖身的外出农人工与外出赋闲创业职员。

41.操持异地就诊备案的渠道有哪些？

答：（1）“徐州人社”APP

（2）“徐州市医疗保险”微信办事号

（3）国度异地就诊备案小法式（合用跨省异地备案）

（4）德律风传真：0516-85805969

（5）现场操持

操持时辰：通俗任务日，上午9:00-12:00；下战书13:30-17:30（年龄夏日）、14:00-17:30（夏日）

包办地点：徐州市医疗保险基金操持中间办事大厅-王陵路72号，云龙公园北门。

42.持久驻外职员备案须要哪些资料？

答：1.社保卡（原件）。

2.供给以下就诊地栖身证实之一（原件及复印件1份）：

（1）栖身证实（本身异地户口簿英亚体育和户口簿本身页、本身暂住证、公安局部出具的暂住证实）；

（2）异地身份证；

（3）街道社区出具的有用证实。

（4）相干帮助证实（详细可征询：0516-85808867）

43.对于市外转诊转院备案另有哪些注重事变？

答：转外就诊职员的备案间接在英亚体育操持。经具有转市外权限的医疗机构院内会诊赞成后操持市外转诊转院备案。

（1）转诊转院备案到就诊地地点都会，不限制详细的医疗机构，备案后在该都会地域内一切医保定点医疗机构都可就诊。

（2）持卡间接联网结算的转诊转院备案有用期为12个月，未刷卡间接联网结算的备案有用期为当次有用。当次是指在备案地同一英亚体育持续产生的门急诊查抄和住院的一个不可朋分的完全医疗行动进程。

（3）未守旧门诊间接结算但守旧住院间接结算联网医疗机构的门诊用度，备案有用期为12个月。

（4）市外转诊转院补备案限异地在院时代请求。参保职员需经诊治过的我市最高且具有转诊转院权限的医疗机构赞成，持未出院许诺书、出院告诉单、病程记实（或医嘱单、押金单）等资料，按备案划定向转出医疗机构提交操持。合适前提的，备案日期可提至本次出院前一日，出院刷卡结算。垫付后回参保地请求手工零散报销的，备案包办日期须早于出院日期。

（5）备案有用期内操持出院手续的，不管本次出院日期是不是是超越备案有用期，均属于有用备案。

（6）备案有用期满再次转诊转院就诊的，须要从头操持转诊转院手续备案挂号。

44.异地就诊医保报酬若何结算？

答：异地就诊间接刷卡的医保报酬结算履行 就诊地医保目次（三大目次），参保地医保政策（三条线）。

异地就诊手工报销的医保报酬结算履行“参保地医保目次， 参保地医保政策”。

45.医保目次和医保政策别离是甚么？

答：医保目次即“三大目次”，便是参保人异地就诊时履行就诊地的付出规模，包含三个方面：一是根基医疗保险的药品目次，二是诊疗名目，三是办事举措措施规范。

医保政策即“三条线”，便是参保人异地就诊履行参保地的付出政策，包含医保基金的起付线、付出比例和最高付出限额。

徐州履行全省同一药品诊疗目次库，以是省内异地就诊间接联网结算履行徐州的医保政策和江苏省同一的医保目次。跨省异地就诊间接联网结算履行徐州的医保政策和就诊地划定的医保目次。

46.异地就诊医保报酬详细若何？

答：合适医保政策划定的医疗用度，驻外职员按徐州市医保报酬（门统、门慢、门特、住院报酬）同一（起付线，报销比例，最高付出限额）规范结算付出。转外就诊职员和异地就诊再转院职员，起付线不到场市内起付累计，每次1500元，市外转诊转院的医保基金付出比例较市内同级别英亚体育规范降落5%。最高付出限额与徐州分歧。门诊报酬同市内。

47.异地就诊报酬结算方面另有哪些注重事变？

答：（1）非通俗转诊转院。参保职员未备案的，在市外定点医疗机构产生的住院医疗用度，报销比例在市内响应级别医疗机构的根本上，降落20个百分点， 门诊用度不予报销。

（2）异地就诊间接结算的，属于小我应承当的局部，起首由医保小我账户付出，缺乏局部由现金付出。

（3）异地就诊报酬仅限异地定点医疗机构产生的用度，异地药店产生的用度不予报销，特药除外。

（4）参保职员异地就诊利用特药必须操持特药证，且根据特药利用请求，按期遏制用药评价。参保职员在定点医药机构公费现金采办特药，合适特药报销政策的，医保包办机构根据特药报酬予以手工零散报销。

48.不清晰就诊的英亚体育是不是是是联网间接结算英亚体育若何办？

答：参保职员能够或许或许或许经由进程以下渠道查问：

（1）登录国度医保局网址http://www.nhsa.gov.cn/ ，点击异地就诊相干查问体系，实时在线查问良多异地就诊的信息。

（2）存眷“徐州医疗保险”微信办事号，查问天下联网间接结算定点医疗机构、长三角异地门诊定点医疗机构。

再次申明：

省内：联网间接结算英亚体育住院、门诊用度都能够或许或许或许刷卡结算。

跨省：联网英亚体育仅住院能够或许或许或许刷卡结算，门诊用度零散报销。

（注：今朝我市与上海市、浙江省省本级、湖州市、嘉兴市三地市已完成门诊刷卡结算。）

49.备案后到联网间接结算英亚体育就诊，仍刷不了卡若何办？

答：确认本身已操持过备案，并且就诊英亚体育是联网间接结算定点英亚体育，参保职员刷卡时呈现报错信息，便能够或许或许或许间接拨打徐州市医保包办机构接洽德律风，处置刷卡报错事件。

全市县（市）、区医保包办机构异地就诊接洽点

郊区 85808867 徐州市王陵路72号三楼307室

宝穴区 83537575 宝穴区科技创业大厦一楼政务办事中间

贾汪区 87818932 贾汪区行政办事中间（山川小道一号）

丰县 89227717 丰县朝阳中路8号

沛县 89656655 沛县政务办事大厅西二楼

睢宁县 68068806 睢宁县东升街人力资本和社会保证综合办事中间二楼

新沂市 88986551 新沂市钟吾南路17号（政务办事中间1楼C区）

邳州市 86996583 邳州市花圃南路邳州政务办事中间二楼医保中间

50. 异地就诊若何疾速制卡？

答：若是参保职员所持卡不是江苏省同一社会保证卡，则须要改换社保卡。

郊区参保职员可经由进程疾速制卡通道改换社保卡：

（1）异地就诊参保职员拨打德律风（0516-85808867）接洽医保中间异地就诊科。

（2）经由进程QQ或微信，上传供给本身的二代身份证原件图片，并说明接洽德律风、通信地点等信息，挑选卡面所属银行。

(3）医保中间异地就诊科在完成资料考核后，将异地就诊参保职员的信息递送给市社保卡操持办公室，当日内便可完成社保卡的建造。

（4）社保卡操持办公室于5日内经由进程EMS免费邮递到异地就诊职员手中。

51.异地就诊有哪些环境是须要零散报销？

答：已操持异地就诊备案职员以下四种环境没法间接刷卡结算，须要零散报销。

（1）异地就诊再转诊

比方：老张退休后异地安顿到南通，在徐已操持过异地就诊备案，备案到南通市。现因病须要到北京就诊，那末老张到北京是不能间接刷卡结算的，只能寄资料回徐报销。（报酬规范同市外转诊转院职员分歧）

（2）跨省门诊

今朝我市仅与上海、浙江省省本级、湖州市、嘉兴市三地市完成了跨省门诊间接结算，其余省外都会门诊今朝临时还不具有刷卡前提，则须要零散报销。（报酬规范同参保地分歧）

（3）异地内伤（中毒）

根据《徐州市根基医疗保险内伤（中毒）核对体例》，参保职员产生内伤（中毒）住院医治的，需经内伤（中毒）核对后，根据核对论断决议是不是是能够或许或许或许刷卡结付本次内伤所产生的医疗用度。以是异地内伤（中毒）医疗用度须要寄资料回徐报销。（报酬规范同参保地分歧）

（4）异地利用特药

参保职员异地就诊利用特药必须操持特药证，且根据特药利用请求，按期遏制用药评价。参保职员在定点医药机构公费现金采办特药，合适特药报销政策的，予以手工零散报销。（报酬规范同参保地分歧）

未操持备案职员须要零散报销的景象：

（1）急诊急救

未遏制异地就诊备案，市外产生的急诊急救景象（包含门急诊，急诊转住院）。（报酬规范同参保地分歧）

（2）非通俗转院

未遏制异地就诊备案，且不合适急诊急救景象，在市外定点医疗机构产生的住院医疗用度，报销比例在市内响应级别医疗机构的根本上，降落20个百分点， 门诊用度不予报销。

（3）大先生异地就诊

大先生假期时代回客籍或抱病须要回客籍医治的，在客籍医保定点医疗机构产生医疗用度后，由黉舍出具相干证实，不需操持异地就诊备案手续，小我垫付后根据住民医保划定予以报销。

大先生练习时代产生的医疗用度，由黉舍供给练习证实，到医保中间报告手工零散报销。

52.零散报销须要哪些资料？

答：（1）门诊用度

① 医疗免费单据；

② 门诊用度清单；

③ 处方底方。

（2）住院用度

① 医疗免费单据；

② 住院用度清单；       

③ 住院诊断证实。

（3）门诊急急救

① 医疗免费单据；

② 门诊用度清单；

③ 门诊处方底方；

④ 急诊诊断证实。

（4）门诊急救灭亡

① 医疗免费单据；

② 门诊用度清单；

③ 门诊处方底方；

④ 急诊诊断证实。

⑤ 医学灭亡证实原件及复印件

（5）门急诊转住院

① 医疗免费单据；

② 门诊用度清单；

③ 门诊处方底方；

④ 急诊诊断证实；

⑤ 住院用度清单；

⑥ 住院诊断证实。

注：内伤（中毒）的须另附病案英亚体育（复印件加盖英亚体育公章）；出院记实（复印件加盖英亚体育公章）、《拜托受权请求书》、《内伤环境填报表》；参保职员（或其代办署理人）应按核对请求提交交通变乱义务认定书、调整和谈书、法院讯断书等相干资料。

53.若何不碰头操持零散报销？

答：在零散报销的进程中，良多参保职员第一次带来（或寄来）的资料常常达不到请求，有贫乏资料或资料不合适报销划定等环境，形成他们必须要再报送（或再补寄）一次资料。鉴于上述环境，医保中间经由进程微信办事号“徐州医疗保险”推出了“零散报销预考核”营业。预审经由进程后，能够或许或许或许将资料邮寄到包办窗口。邮寄地点：江苏省徐州市泉山区王陵路72号，徐州医保中间综合营业科（收）。德律风：0516-85805026。

54.零散报销的操持时限是多久？

答：通俗环境，自领受资料之日起，10个任务日办结。

内伤（中毒）、急诊急救等特别环境，自领受资料之日起，20个任务日办结。

55.零散报销进度若何查问？

答：1.“徐州人社”APP，英亚体育—营业查问—医保零散报销进度查问。

2.“徐州医疗保险”微信公家号，点击“便民办事”目次下的“医保查问”，进入“医保报酬查问”下的“医保零报报酬查问”。

 

生养报酬篇 

56.单元交纳了生养保险，职工便能够或许或许或许享用生养保险报酬了吗？

答：单元交纳了生养保险， 触及到持续缴费满10个月这一刻日题目。

职工在临蓐、流产、引产或实行打算生养手术时，用人单元为其持续缴费缺乏10个月的，只能报销生养医疗用度，即职工生养医疗用度由生养保险基金付出；职工的生养补贴和一次性养分补贴，在用人单元持续缴费满10个月后，生养保险基金才予以付出。

57.交纳社保的职工，生养保险报酬包含哪些内容？

答：徐州市生养保险报酬首要包含四方面内容：（1）产前查抄用度；（2）生养医疗用度；（3）一次性养分用度；（4）生养补贴。

58.差别人群生养享用的报酬包含哪些内容？

答：

	产前查抄费	生养医疗费	一次性养分费	生养补贴
退职女职工	√	√	√	√
赋闲女职工	√	√	√
矫捷赋闲职员	√	√
退职男职工				√
男职工未赋闲配头	√	√
住民医保参保职员		√

59.生养之前门诊做查抄的用度还能报销吗？

答：产前查抄定额补贴，金额为400元，在生养医疗费刷卡结算后的再次月打入参保职工社保卡银行账户里。

60.生孩子医疗用度报销几多钱？

答：生养医疗用度按生养单病种结算：

生养保险定额规范表（表1）

                                                        （单元：元）

 

（1）职工、矫捷赋闲职员住院临蓐或因生养而引发的流产、引产和实行打算生养手术，在二级及二级以下医疗机构产生的合适生养保险划定的医疗用度，生养保险基金按单元定额规范、按病种付费规范与医疗机构全额结算。

（2）在三级医疗机构产生的合适生养保险划定的医疗用度，生养保险基金结算按单元定额规范、按病种付费规范的80%与生养定点医疗机构结算（见表1），职工、矫捷赋闲职员小我自付20%；

职工、矫捷赋闲职员小我自付金额计较体例：医疗总用度扣除特需办事用度后，现实用度低于结算规范时，职工、矫捷赋闲职员根据现实用度的20%自付；即是或高于结算规范时，职工、矫捷赋闲职员根据结算规范的20%自付。

（3）城乡住民参保职员因住院临蓐在定点医疗机构产生的合适生养保险划定的医疗用度由根基医疗兼顾基金参照职工生养定额规范、按病种付费规范的70%结算，参保职员小我自付30%；

（4）城乡住民参保职员小我自付金额计较体例：医疗总用度扣除特需办事用度后，现实用度低于结算规范时，城乡住民参保职员根据现实用度的30%自付；即是或高于结算规范时，根据结算规范的30%自付。特需办事用度由参保职员全额自付。

61.一次性养分费是几多？若何付出？

答：职工生养或怀胎满7个月引产的，发给一次性养分补贴，规范为兼顾地域上年度城镇非公营单元在岗职工年均匀人为的2％。一次性养分费由医保包办机构发放给用人单元，由其按划定付出给到场生养保险的职工。无用人单元的间接付出给小我。

 

62.生养补贴是间接给职工的吗？

答：生养补贴是职工根据国度和省有关划定享用产假或打算生养手术休假时代取得的人为性弥补，职工产假期或休假间，享用的生养补贴低于其产假或休假前人为规范的，由用人单元予以补足，高于产假或休假前人为规范的，用人单元不得扣留。生养补贴不特别环境都是发放给单元的，由单元付出给职工。

63. 生养补贴甚么时辰能到账？

答：单元职工在生完孩子的次月，医保包办机构会根据英亚体育上传数据把生养补贴核算出来，于月尾财政就起头连续经由进程银行把钱打到单元账户，在生完孩子的再次月单元便能够或许或许或许收到钱了。

64.男职工配头不到场过任何社会保险，生孩子能报销吗？

答：如单元给男职工通俗交纳了生养保险，男职工配头的生养医疗用度能够或许或许或许按单元女职工可报销生养医疗用度的50%享用报酬。

65.异地生孩子用度能够或许或许或许报销吗？

答：异地生养是能够或许或许或许报销的。可是须要先公费，等出院今后再拿资料到医保中间大厅遏制报销。详细须要的资料有：

（1）社会保证卡；

（2）有用单据（原件）；

（3）用度明细清单（盖有英亚体育免费公用章）；

（4）住院记实或出院小结（盖印的原件、复印件）；

（5）准生证（生养挂号证实/生养办事证实）（原件及复印件）。

医保中间详细办公地点：徐州市泉山区王陵路72号（云龙公园北门斜劈面）。

66.生养之前不领成婚证，能够或许或许或许享用生养保险报酬吗？

答：根据政策划定，只要合适法令、律例的打算生养才能够或许或许或许享用生养保险相干报酬。

67.职工若何查问本身的生养报酬？

答：参保职工可在“徐州医疗保险”微信办事号便民办事模块查问小我生养报酬。

小我编号（即小我代码）可在“徐州人社”APP营业查问——小我参保信息查问模块获得。

68.生养呈现哪些并发症可报销？能报几多？

答：

局部并发症、归并症病种（表2）

 

稽留流产如门诊收治有较大危险，必须住院遏制医治的， 可根据生养并发症结算。

职工、矫捷赋闲职员住院临蓐时代因生养引发的局部并发症、归并症（见表2），不实行按病种付费。产生的合适生养保险或医疗保险划定的医疗用度，由职工、矫捷赋闲职员小我按20%的比例付出；其余合适生养保险或医疗保险划定的局部，由定点医疗机构与医疗保险包办机构间接结算。

城乡住民参保职员住院临蓐时代因生养引发的局部并发症、归并症（见表2），不实行按病种付费。产生的合适生养保险或医疗保险划定的医疗用度，由参保职员小我按30%的比例付出。

 

 

照护保险篇 

69.为甚么要实行根基照护保险轨制？

答：为了主动应答我市生齿老龄化的成长，完美社会保证轨制，实在处理重度失能（重度失智）职员的糊口顾问和与根基糊口紧密亲密相干的医疗照顾护士坚苦，鞭策徐州市医养连系任务的成长，2017年7月1日起徐州市郊区试行根基照护保险轨制。

70.郊区根基照护保险的笼盖规模？

答：主城区规模内（不含宝穴区职工和住民医保、贾汪区住民医保）到场职工根基医疗保险和城乡住民根基医疗保险的参保职员均归入徐州市郊区根基照护保险的笼盖规模。

71.根基照护保险筹资规范是几多？

答:筹集规范为每人每一年100元，先生儿童每人每一年80元。此中：小我交纳30元（先生儿童每人每一年交纳10元），医保兼顾基金筹集30元，当局补贴40元。

72.参保职员若何缴费？

答:照护保险基金按年度筹集，到场照护保险的职员按年度一次性交纳。

(1)到场职工根基医疗保险的职员，由市医保中间年头预划整年账户时，同一从医疗保险小我账户中划转。

(2)到场住民根基医疗保险的职员，在交纳住民根基医疗保险费时一并交纳。

(3)（低保、重残和特困等坚苦职员由当局全额补贴，小我无需交纳。）

73.哪些人能够或许或许或许享用根基照护保险报酬？

答:(1)参保职员因大哥、疾病、伤残致使失能，颠末不少于6个月的医治，经评定合适重度失能规范，糊口不能自理、须要持久照护的，能够或许或许或许享用照护保险报酬。

(2)参保职员经评定，合适重度失智规范，可享用照护保险报酬。

74.若何请求享用根基照护保险报酬？

答:(1)请求地点

重度失能判定请求地点: 各和谈照护机构、徐州市医保中间办事大厅;

重度失智判定请求地点: 设有“失智专区”的和谈照护办事机构。

(2)请求资料

参保人社会保证卡或身份证件原件和复印件；银行卡原件和复印件（请求失智判定不须要供给）；参保职员失能（失智）相干的出院记实的复印件（加盖英亚体育病历复印公用章）、近期免冠2寸照片一张等。

75.哪些环境不予受理徐州市照护保险报酬请求？

答:（1）未到场郊区根基照护保险的；

（2）失能(失智)相干疾病医治期未满6个月的；

（3）距前次判定论断作出之日起，未满6个月的；

（4）依法应由第三人承当的照顾护士、病愈及照护用度的。

76.根基照护保险照护办事规模有哪些？

答：重度失能(失智)职员入住和谈照护办事机构接管照护办事，产生合适划定的床位费、照护办事费、照顾护士装备利用费、照顾护士耗材等照护用度归入照护保险付出规模。

77.根基照护保险报酬规范是甚么？

答：重度失能职员或其代办署理人可在3种划定的照护保险办事体例中挑选一种，差别照护体例不可同时享用。

（1）在和谈照护办事机构接管照护办事的。入住和谈办事机构的，照护保险基金对办事机构根据床日付费。

此中，入住医疗机构的，基金天天付出82元，先生儿童和特别坚苦职员入住医疗机构的，基金天天付出87.5元；

入住养老机构的，基金天天付出42元，先生儿童和特别坚苦职员入住养老机构的，基金天天付出45元。

（2）居家亲情照顾护士或接管非和谈照护办事机构照护的，补贴规范为每人天天20元。

（3）接管和谈照护办事机构供给的上门照护办事的，照护保险基金对办事机构按月限额付出，月度限额为每人800元。

（4）重度失智职员入住和谈照护机构“失智专区”，照护保险报酬与重度失能职员入住和谈照护办事机构报酬不异。重度失智职员不享用居家和上门照护报酬。

78.照护保险补贴若何发放？

答：（1）入住和谈照护办事机构的，持参保人社保卡操持入住，只要交纳按划定该当由参保职员小我承当的用度。照护补贴费根据护保险政策划定由兼顾基金付出给和谈机构。

（2）居家亲情照顾护士或接管非和谈照护办事机构照护的，照护补贴按天计较，并于次月月尾发放上月补贴。照护补贴发放至参保职员银行储备账户中。

参保职员因病情入住医疗机构住院医治或其余缘由遏制接管和谈机构照护的，参保职员应实时向和谈照护办事机构持社保卡操持出住手续。

79.哪些环境下重度失能职员不享用照护保险报酬？

答：（1）参保职员在医疗保险定点英亚体育住院医治时代，不享用照护保险报酬。

（2）属于根基医疗保险、工伤保险、生养保险和应由第三人承当的照顾护士、病愈及照护用度，照护保险基金不予付出。

80.照护保险和谈办事机构有哪些？哪些机构设有失智专区办事？ 

答：照护保险和谈办事机构可经由进程“徐州医疗保险”微信公家号“便民办事”中“医保定点”栏目下“照护保险定点机构”查问。